Онихомикоз - поражение ногтей грибковой инфекцией. Онихомикозы встречаются у

10-20% населения и среди других заболеваний ногтей составляют около 30%. В

настоящее время в России, странах Европы и США онихомикоз вызывается, как

правило, дерматофитами. Удельный вес отдельных дерматофитов в этиологии

онихомикоза различен: Trichophyton rubrum выявляется в 70-95%, T. interdigitale

- в 7-34% случаев. Значительно реже (в 1-3%) онихомикозы обусловлены

возбудителями трихофитии (Т. tonsurans - главным образом у детей, T. violaceum),

паховой эпидермофитии (Epidermophyton floccosum) и микроспории (Microsporum

canis).

В последнее время отмечается также наличие у больных микозами стоп смешанной

флоры, когда наряду с основным возбудителем - дерматофитом - присутствуют

дрожжеподобные и/или плесневые грибы. Хотя эти грибы при наличии

гриба-дерматофита являются вторичной флорой, внедряющейся в уже имеющиеся

туннели, они способны усиливать сенсибилизацию организма.

Эпидемиология и патогенез

Инфицирование ногтевых пластинок стоп происходит в основном в общественных

банях, саунах, плавательных бассейнах. Чешуйки с патогенными грибами, отпадающие

у больных микозом стоп, попадают на полы, скамьи, решетки, дорожки, ковры и

подстилки. В условиях повышенной влажности грибы могут не только длительное

время сохраняться, но и размножаться, особенно на неокрашенных деревянных

скамьях и решетках, что делает их интенсивным источником инфицирования.

Нередка внутрисемейная передача при пользовании общей обувью, полотенцами,

мочалками, недостаточной обработке ванны после мытья, а также за счет ковриков и

решеток в ванной комнате. Поражение ногтей кистей происходит обычно при

расчесывании очагов на коже.

Возникновению онихомикоза способствуют травмирование ногтей, особенно

многократное (у спортсменов), нарушения кровоснабжения конечностей, тяжелые

сопутствующие заболевания (сахарный диабет, иммунодефицитные состояния, болезни

крови). Онихомикоз нередко встречается у лиц, длительно получающих

антибактериальную, кортикостероидную и иммуносупрессивную терапию. Поражение

ногтевых пластинок происходит вторично: вначале грибы поражают межпальцевые

складки или подошву, а затем ногти. Однако возможно развитие изолированного

онихомикоза, когда возбудитель проникает в ногтевую пластинку из-под ее

дистального, латерального, проксимального краев или через дорсальную поверхность.

Клиника

В российской микологии различают три типа онихомикоза: нормотрофический,

гипертрофический и онихолитический (атрофический).

При нормотрофическом типе изменяется лишь окраска ногтей: в их

латеральных отделах появляются пятна и полосы, цвет которых варьирует от белого

до охряно-желтого. Постепенно весь ноготь меняет окраску, сохраняя, однако,

блеск и нормальную толщину.

При гипертрофическом типе к измененному цвету присоединяется

нарастающий подногтевой гиперкератоз: ноготь теряет блеск, становится тусклым,

утолщается и деформируется (вплоть до образования онихогрифоза), частично

разрушается, особенно с боков. Нередко больные испытывают боль при ходьбе.

Для онихолитического типа характерна тусклая буровато-серая окраска

пораженной части ногтя, ее атрофия и отторжение от ложа; обнаженный участок

покрыт рыхлыми гиперкератотическими наслоениями. Проксимальная часть долгое

время существенно не изменяется.

В зарубежной микологии принята классификация онихомикоза, в основу которой

положен топический критерий. По локализации микотического процесса в ногте

различают следующие формы онихомикоза:

дистальный (поражение ногтя у свободного края);

латеральный (поражение боковых сторон);

проксимальный (поражение заднего валика);

тотальный (поражение всего ногтя).

Наиболее часто онихомикоз, обусловленный дерматофитами, представлен

дистальной и латеральной формами, при которых гриб попадает в ногтевое

ложе и ногтевую пластинку под ее свободным краем или через латеральную ногтевую

складку. Ногтевая пластинка, пораженная дерматофитами, становится тусклой с

беловато-желтым оттенком, крошится, свободный край ее приобретает шероховатый

вид и фрагментарно распадается за счет постепенного отделения ногтевых пластинок,

в результате чего остается лишь ногтевое ложе, покрытое ороговевшими массами.

Проксимальный онихомикоз - редкая форма поражения ногтевой пластинки.

При ней гриб обычно пенетрирует ногтевую пластинку со стороны заднего кожного

валика. Формирование проксимальной формы онихомикоза характерно для ситуаций,

когда, по соображениям косметической коррекции, удален эпонихий, который

занимает пространство между ногтевой пластинкой и задним кожным валиком.

Проксимальный подногтевой онихомикоз часто отмечают у ВИЧ-инфицированных.

Патологический процесс начинается с образования белого пятна на проксимальной

части ногтя, в котором при исследовании через увеличительную оптику

выявляется признак “ветвистой сети туннелей”. Позднее грибы достигают более

глубоких слоев ногтевой пластинки и ногтевого ложа, “окружая” отрастающий

ноготь, приводя к разрушению ногтевой пластинки.

Отдельно выделяется белый поверхностный онихомикоз (микотическая

лейконихия), характеризующийся опалово-белыми пятнами, которые появляются обычно

у заднего валика ногтя и распространяются затем на весь ноготь. Подобный

онихомикоз типичен для ВИЧ-инфицированных. Клиническая картина заболевания

представлена белыми сливающимися пятнами на поверхности ногтевой пластинки, по

внешнему виду напоминающими мелкие порошковые частицы. Притом степень

пенетрации дерматофитами ногтя минимальна.

При тотальном онихомикозе (что наблюдается при длительном течении

заболевания) ногтевая пластинка поражена полностью.

Поражение ногтей происходит не одновременно: у одного и того же больного

можно обнаружить различные варианты онихомикоза.

При онихомикозе, так же как и при микотической инфекции кожи, возможно

лимфогематогенное распространение гриба-возбудителя. Источником такого

распространения служит ногтевое ложе, в особенности его проксимальная часть,

соединительная ткань которой содержит много сосудов. Нами при

патогистологическом исследовании была установлена глубина проникновения T.

rubrum в ткани дистальной фаланги I пальца стопы. Ногтевая пластина более

компактная в глубоких слоях, в верхних и дистальных отделах представляется

рыхлой и слоистой. В указанных участках формируются очаги аморфной

бесструктурной массы, в которой присутствует мицелий гриба. В

соединительнотканной толще ногтевого ложа, наряду с отдельными нитями и

фрагментами гиф, обнаруживаются густые скопления мицелия гриба. При этом

воспалительная реакция в соединительной ткани в большинстве случаев выражена

крайне слабо. При длительно протекающем онихомикозе с изменением ногтевой

пластинки по тотальному типу можно обнаружить дерматофит-возбудитель даже в

костно-мозговом канале дистальной фаланги пальца (рис. 5). Факт глубокого

распространения грибковой инфекции при онихомикозе объясняет причины

рецидивирования заболевания после хирургического удаления ногтей без

сопутствующей терапии системными антимикотиками.

Рис. 5. Нити гриба в просвете костномозгового канала фаланги

пальца.

Кроме того, при дерматофитийном онихомикозе отмечается возникновение

отсутствующего в норме зернистого слоя в эпидермисе ногтевого ложа и

формирование своеобразных роговых полостей в толще шиповатого слоя. В ряде

полостей могут сохраняться элементы гриба, что, возможно, обусловливает рецидивы

заболевания, так как, находясь в своеобразной капсуле, возбудитель, вполне

вероятно становится неуязвимым для антимикотических препаратов. Полость с

возбудителем по мере созревания эпидермиса будет “доставлена” в ногтевую

пластину из недр ногтевого ложа. В этой связи нужно заметить, что после

комбинированной терапии, сочетающей прием системных антимикотиков и

хирургическое удаление ногтевых пластин (с тщательной ревизией ногтевого ложа),

наблюдается наименьшее количество рецидивов.

Диагностика

Для подтверждения микотической природы поражения ногтей требуется обнаружение

гриба. С этой целью применяют микроскопический метод диагностики. Кусочки ногтей

заливают 20% раствором КОН и оставляют в пробирке на 24 часа. Образовавшийся

осадок наносят на предметное стекло, накрывают покровным и просматривают в

световом микроскопе. При наличии гриба-дерматофита наблюдаются ровные нити

мицелия с поперечными перегородками (септами) различной толщины. В случае

кандидозного поражения ногтей в препарате видны круглые почкующиеся клетки и

короткие нити без септ (псевдомицелий).

Вид гриба можно определить при посеве патологического материала на

питательную среду. Впрочем, для установления грибковой природы поражения ногтей

обычно достаточно микроскопического исследования.

Лечение

Местное лечение

Противогрибковые средства местного действия малоэффективны при микотическом

поражении ногтевых пластинок. Рассчитывать на определенный успех можно лишь при

дистальной форме онихомикоза. При этом обработке противогрибковыми мазями,

кремами, растворами, лаками обязательно должно предшествовать удаление

пораженного участка ногтя механическим путем или при помощи кератолитических

пластырей. Механическое удаление заключается в спиливании или срезании кусачками

пораженных фрагментов ногтевой пластинки.

Использование кератолитических пластырей позволяет размягчить ноготь, в

результате чего он легко и безболезненно удаляется с поверхности ногтевого ложа

при помощи тупого скальпеля или ножниц. В качестве кератолитических используются

пластыри следующих составов:

онихопласт - Ureae 30,0; Aquae destillatae 15,0; Lanolini anhydrici 35,0;

Cerae flavi; Paraffini aa 10,0;

20%

уреапласт - Ureae 20,0; Aquae destillatae 10,0; Lanolini 20,0; Cerae

flavi 5,0; Emplastrum plumbi 45,0;

cалицилово-хинозолово-димексидный пластырь - Chinosoli 5,0; Acidi salicylici

150 Dimexidi 10,0; Lanolini 25,0; Cerae flavi 5,0 (в состав этого пластыря

входит противогрибковый компонент хинозол).

Предварительно защитив окружающую здоровую кожу и интактные участки ногтевой

пластинки лейкопластырем, кератолитическую массу наносят на пораженный ноготь

слоем 1-2 мм, и фиксируют при помощи лейкопластыря. Через 2-3 дня размягченный

ноготь соскабливают. В качестве кератолитического средства используется и

готовый набор Микоспор, в состав которого входит ма