Что такое пневмония?

Пневмония — это группа различных по этиологии, патогенезу и морфологической характеристике острых инфекционных заболеваний, характеризующихся преимущественным поражением респираторных отделов легких и наличием внутриальвеолярной экссудации.

Для воспалительных процессов в легких неинфекционной природы (аллергические, эозинофильные, токсические, лучевые и др.) Применяется термин "пневмонит".

Пневмония относится к наиболее распространенным заболеваниям, встречающимся в общей практике врача. Распространенность пневмонии в России составляет 3,86 на 1000 взрослого населения. Пневмонии встречаются в любом возрасте, но чаще — в детском и у лиц старше 60 лет. Летальность при пневмонии среди лиц молодого и среднего возраста составляет 1-3%, а у лиц пожилого возраста при наличии сопутствующих заболеваний летальность возрастает до 15—30%.

2- Нa чем основана классификация пневмоний?

В настоящее время принята классификация пневмонии, учитывающая условия, в которых она развилась, особенности инфицирования легочной ткани и состояние иммунологической реактивности больного. В соответствии с этими условиями можно с большой вероятностью предполагать этиологию пневмонии, которую необходимо учитывать при назначении антибактериальной терапии. Различают следующие виды пневмонии.

1    Внебольничная пневмония (домашняя, амбулаторная).

2   Внутрибольничная пневмония (госпитальная, нозокомиальная).

3   Аспирационная пневмония (при эпилепсии, алкоголизме, нарушениях глотания, рвоте и т. д.).

4   Пневмонии у лиц с тяжелыми дефектами иммунитета (при врожденном иммунодефиците, ВИЧ-инфекции, наркомании, алкоголизме, опухолевых заболеваниях, агранулоцитозе, применении иммуносупрессивной терапии).

Разделение пневмоний в зависимости от условий возникновения на внебольничные и внутрибольничные обусловлено существенными различиями их этиологии, течения и прогноза. Внебольничные пневмонии чаще всего развиваются при отсутствии тяжелых соматических заболеваний, протекают благоприятно, возникают в эпидемический период (грипп, ОРВИ), в тесных коллективах, при контакте с животными, птицами и т. д. В группе внебольничных пневмоний выделяют атипичные пневмонии, вызываемые внутриклеточными возбудителями (микоплазма, хламидий, легионелла) и имеющие общие подходы к лечению.

Внутрибольничные пневмонии развиваются через двое суток и более после поступления больного в стационар. Для них характерно тяжелое течение, быстрое развитие осложнений, высокая смертность (около 20%). Внутрибольничные пневмонии возникают часто у новорожденных и у больных пожилого возраста при тяжелой сопутствующей патологии (урологических, гематологических заболеваниях, болезнях сердечно-сосудистой системы, при иммунодефицитах). Источниками инфекции могут быть медицинский персонал, переливаемые растворы, катетеры, эндоскопы и другое медоборудование. Этиологией этих пневмоний являются грамотрицательные микроорганизмы, стафилококк, синегнойная палочка, анаэробная инфекция, которые устойчивы ко многим антибиотикам. Все эти причины обусловливают высокий уровень летальных исходов внутрибольничных пневмоний и выделение их в отдельную форму.

Остается актуальной классификация пневмонии, предложенная Н. С. Молчановым в 1962 г. (с некоторыми дополнениями и изменениями).

Пневмонии различают по этиологии:

  бактериальные;

   вирусные;

   микоплазменные;

  хламидийные;

  риккетсиозные;

   грибковые;

   смешанные   (вирусно-бактериальные,    бактериально-микоплазменные и др.);

   неуточненной этиологии. По патогенезу:

   первичная;

   вторичная.

По клинико-морфологическим признакам:

   плевропневмония (крупозная);

  бронхопневмония (очаговая). По локализации:

   односторонняя (левосторонняя, правосторонняя)

а)   субсегментарная,

б)   сегментарная,

в)  долевая;

  двусторонняя  (с указанием  протяженности).

По степени тяжести:

  легкая;

  средней тяжести;

  тяжелая.

По наличию осложнений:

   инфекционно-токсический шок;

  экссудативный плеврит;

   перикардит;

  дистресс-синдром;

   инфекционная деструкция;

   острая дыхательная недостаточность.

Под термином "первичная пневмония" понимают заболевание, возникшее у здорового человека при отсутствии заболеваний других органов и систем, осложнившихся пневмонией или способствующих ее возникновению. Вторичная пневмония возникает при наличии хронических бронхолегочных заболеваний или как осложнение других заболеваний (сепсиса, лейкозов, травм и др.). Пневмония может иметь затяжное течение, под которым понимают продолжительность заболевания более 4 нед.

Примеры формулировки диагноза.

1   Внебольничная бронхопневмония в нижней доле правого легкого (S9—10) неуточненной этиологии, легкое течение.

2    Внебольничная пневмококковая плевропневмония (крупозная) нижней доли левого легкого, тяжелое течение. Инфекционно-токсический шок, острая дыхательная недостаточность II ст.

3   Внутрибольничная стафилококковая двусторонняя пневмония в правой верхней доле и левой нижней доле с очагами деструкции, тяжелое течение. Правосторонний экссудативный плеврит. Острая дыхательная недостаточность III ст.

3- Какова этиология пневмоний?

Удельный вес возбудителей пневмоний различается в зависимости от условий их возникновения: вне- и внутрибольничные пневмонии, первичные и вторичные пневмонии, аспирационные и пневмонии у больных с иммунодефицитом.

В современных условиях снизилась роль пневмококка в возникновении внебольничных пневмоний (ВП) с 70-80% до 30-40%, увеличилась частота атипичных возбудителей (микоплазма, легионелла, хламидий), сохраняется важное значение в этиологии пневмоний вирусов (гриппа, парагриппа, аденовирусы, респираторно-синцитиальный вирус). У трети больных пневмонией установить этиологию не удается,

Этиологическая структура внебольничных пневмоний следующая:

   пневмококк ( Str, pneumoniae) — 30-40%;

   микоплазма (М. pneumoniae) —  15-20%;

   гемофильная палочка (И. influenzae) — 3-10%;

   стафилококк ( Staph, aureus, haemolitycus) — 2—5%;

   вирусы гриппа A (Influenza A virus) — 7%;

  хламидий (С. pneumoniae) — 2-8%;

  легионелла   ( L. pneumophila) — 2-10%;

   грамотрицательная флора — 3-10%;

   не известен — 30%.

Спектр возбудителей, вызывающих ВП, варьирует в зависимости от тяжести пневмонии, возраста больных и эпидемиологической ситуации. Так, Staphylococcus aureus является частым возбудителем ВП у лиц пожилого возраста, наркоманов и у больных, злоупотребляющих алкоголем. Увеличивается роль стафилококка как возбудителя ВП во время эпидемии гриппа, при пневмониях тяжелой степени. Частота микоплазменных и хламидииных пневмоний у молодых лиц достигает 20—30%, а у лиц пожилого возраста эта этиология ВП встречается только в  1-9% случаев.

Возбудителями внутрибольничных пневмоний чаще всего являются грамотрицательные бактерии: синегнойная палочка ( Pseudomonas aeruginosa), клебсиелла ( Klebsiella pneumoniae), кишечная палочка (Е. coli), протей ( Proteus vulgaris) и стафилококк, анаэробы, грибы.

В этиологии вторичных пневмоний, развивающихся на фоне хронической обструктивной болезни легких, сердечной недостаточности, сахарного диабета, цирроза печени, хронического алкоголизма, ведущую роль играют грамотрицательные бактерии (клебсиелла, гемофильная палочка), а также пневмококк, стафилококк, ассоциации микроорганизмов.

При аспирационной пневмонии обычно выявляется анаэробная инфекция ( Bacteroides fragilis, Bacteroides melaninogenicus, Fusobacterium nucleatum, Pentococcus), реже — золотистый стафилококк, энтеробактерии, нередко ассоциации грамположительных и грамотрицательных бактерий с анаэробными микроорганизмами.

Основными возбудителями пневмонии у больных с иммунодефицитом являются пневмоциста ( Pneumocystis carinii) и цитомегаловирус (60%), а также грибы и грамотрицательные бактерии.

4- Каковы факторы риска развития пневмоний?

Факторами риска развития пневмоний являются:

   возраст (дети и пожилые люди);

   курение;

  хронические  заболевания  легких,    сердца,    почек,   желудочно-кишечного тракта;

   иммунодефицитные состояния;

   контакт с птицами, грызунами и другими животными;

   путешествия (поезда, самолеты, вокзалы, гостиницы);

   охлаждение.

Одним из агрессивных факторов риска развития легочных заболеваний является курение в связи со снижением механизмов защиты органов дыхания под влиянием табачного дыма. В возникновении атипичных пневмоний имеет значение контакт с птицами, грызунами, путешествия  (местом  обитания легионелл  может быть вода  в системах

кондиционирования воздуха гостиниц). Охлаждение способствует повреждению слизистого барьера дыхательных путей.

Факторами риска развития внутрибольничных пневмоний являются пребывание в отделениях реанимации и интенсивной терапии, септические состояния, послеоперационный период, искусственная вентиляция легких, бронхоскопия и др.

Имеется высокий риск развития пневмоний у больных с первичным и вторичным иммунодефицитом.

См. Также пневмония на медицинском справочнике.